實現多點執業的良性發展

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醫師多點執業是新一輪醫改的重大舉措，有利于醫療資源合理流動、提高利用效率。但是，多點執業政策落實過程中，也出現了一些問題，如何認識和解決這些問題，關系著多點執業是否順利推進，也關系著改革的效果。

醫師多點執業背后是事業單位人事管理制度的改革，是公立醫生從“單位人”走向“社會人”一步。

我國近些年來進行了多方面的改革，在傳統的人事管理制度下，不僅是雇主—雇員的雇傭關系，而且還是一種“人身依附”關系。在這種人事管理制度下，阻礙了醫師的流動，不利于醫療資源的合理配置。

針對上述行政化的人事管理制度，新一輪醫改提出了醫師多點執業的改革措施，旨在推動醫師合理流動，建立社會化的醫師治理新體制。

利昂醫療表示不可否認，在醫師多點執業政策的實施過程中，目前的人事管理制度還沒有進行徹底的改革。這表現在，醫師的人事關系和事業單位編制依然存在，醫師仍然需要通過編制來獲得諸如職稱、學術地位等“好處”，打出自己的品牌。

醫師多點執業需要一系列的政策配套，需要外部環境的支持。比如，需要充分放開醫療服務的空間，打破不合理的醫療服務規劃，降低對醫療機構設置的過度限制；需要社會保障制度進一步改革，解決醫師多點執業后的社會保障問題；需要建立健全醫療事故責任險和醫保醫師制度等。但當前，這些配套改革有的沒有開展，有的開展了卻沒有落到實處。這就使一些醫師不敢跳出體制實現的多點執業。

傳統的人事管理制度雖然行政化色彩濃厚，但也有其成立的邏輯，因此需要行政化管理，杜絕公職人員以公謀私。現在的醫師多點執業，在留有行政化管理“尾巴”的同時，也保留了一部分使用公共資源的權力。這實際上就為使用公共資源來謀取私利留下了漏洞。當前醫師多點執業過程中出現的種種問題，都可以從這里找到根源。這些都是鉆了這種“半公半私”的漏洞，一方面他們還保留有公立醫療機構的身份，可以從公立醫療機構中獲得“好處”；另一方面則通過多點執業的方式，將這種公共資源帶來的好處轉移出去。

從這個角度，當前醫師多點執業存在的問題背后，是傳統人事管理制度與多點執業代表的社會化的醫師治理新體制之間的沖突。需要說明的是，這是一個階段性的現象，不能因此來否定多點執業。這些亂象只能是階段性的、暫時性的，不能將之常態化。多點執業的醫師，不能“吃著鍋里的、看著碗里的”，不能兩方面的“便宜”都賺。

當然，要解決這些階段性的問題、要實現醫師多點執業的良性發展，就像是發展國產DR，需要從各個方面深化改革，構建適應多點執業的外部環境。

先逐步剝離附著在事業單位編制身份上面的職稱評定、社會保障等福利，將之社會化，都可以獲得平等的待遇。編制終成為只具有管理職能的一個工具，而不是身份制的象征。

其次，建立以醫師為主體的醫療責任事故保險，使多點執業的醫師成為責任主體，擺脫對單位的依賴。同時，醫保的支付制度也要進行改革，建立以醫師作為支付對象的醫保醫師制度，使醫師的醫保定點脫離單位，醫保向醫師的支付不需要通過單位。

三，要放開醫師執業的空間，鼓勵和支持多種形式的社會化的醫療機構。取消不合理的醫療機構設置規劃和審批，逐步改為備案制。

只有醫師多點執業的政策環境到位了，多點執業的問題也才能消失，從而實現多點執業的良性發展。

大病保險這一順勢而務實的政策正在減少因病致貧和因病返貧方面發揮著重要的作用

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近20年來，中國的醫療保險的發展令世人矚目。中國的醫療保險制度肇始于上世紀90年代中期，當時覆蓋范圍限于1.09億國有企業和集體企業職工。21世紀初，中國政府先后建立了另外兩個醫療保險制度，分別是針對農村居民的“新型農村合作醫療（新農合）”和針對城鎮非就業居民的“城鎮居民醫療保險”。這三項醫保制度覆蓋了13億人，使得中國基本實現了醫療服務保障的全民覆蓋。然而，這樣的全民覆蓋從服務供給能力和費用保障水平來說仍存在不足，內窺鏡攝像機、氣腹機等普及不到位，“看病貴”仍是困擾廣大患者的一個重要問題。因此一旦患上大病，醫療費用就像一座大山，壓得人喘不過氣來，因病致貧、因病返貧的情況仍比較普遍。

在不需要額外繳納保費的前提下，大病保險為城鄉居民醫保的對象提供了進一步的保障。它的資金主要來自于城鎮居民醫保和新農合基金的結余，其籌資額從人均15元到30元不等。城鄉居民醫療保險的參保人都是其保障對象，而且醫療費用越高，報銷比例也越高。一旦參保人罹患大病產生高額醫療費用，在居民基本醫保支付后，大病保險將對個人負擔的合規費用給予二次報銷。通過基本居民醫保和大病保險的雙重保障。 大病保險通過招投標，委托給商業保險公司來經辦。保監會、發改委、人社部等機關和地方政府部門負責監督其運營。地方政府根據上年當地大病發病比例，測算該年度大病保險總報銷費用。除此之外，不允許這些公司收取額外服務費用。 有望在以往基本居民醫保基礎上進一步提高保障水平，減少因病致貧、因病返貧的發生。

利昂醫療的總工程師認為，大病保險制度的運行目前還需要依賴基本居民醫保的結余，其機制有待進一步完善。中國政府正持續加大對醫保體系的投入，并不斷改進醫保相關政策——這將是一個漫長的發展過程。在這一過程中，對于中國這個全球的發展中國家來說，大病保險這一順勢而務實的政策正在減少因病致貧和因病返貧方面發揮著重要的作用。同時，中國大病醫療保險的制度創新也將為其他相似發展情況的國家提供有益的借鑒。

兒童應少吃便宜的、過度加工的、高熱量低營養的食品

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１０月１１日是世界肥胖聯盟確定的“世界肥胖日”。利昂醫療研究發現全球肥胖兒童和青少年人數在過去４０年中增加了１０倍，這已成為全球性的健康危機。

這一報告分析了近１．３億５歲以上人群的體重和身高數據，其中包括５歲至１９歲人口３１５０萬，２０歲及以上人口９７４０萬，揭示了從１９７５年到２０１7年全球兒童和青少年身高體重指數和肥胖情況的變化趨勢。

數據顯示，１９７５年全球兒童和青少年肥胖率不足１％，肥胖人數約合５００萬女孩和６００萬男孩；２０１６年，肥胖率在女孩中接近６％，人數達５０００萬，在男孩中接近８％，人數約７４００萬。綜合來看，５歲至１９歲的肥胖人數從１９７５年的１１００萬增加到２０１６年的１．２４億，４０年增加了１０倍以上。

報告預計，如果這一趨勢持續下去，到２０２２年全球兒童和青少年肥胖人數將超過中重度消瘦的人數。

這些令人擔憂的趨勢反映了全球食品營銷和政策的影響。

健康、營養的食品對貧困家庭和社區來說價格較高，社會應給予更多幫助，讓貧困家庭、社區的兒童和青少年獲得更多健康食品。有關部門還應從法規和稅收上保護兒童免受不健康食品的影響，按時體檢，醫用內窺鏡已經能很好地發現病因。否則這些肥胖兒童和青少年將來面臨糖尿病等病的風險相當大。

作為解決方案的一部分，世衛組織同時發布了一份終止兒童肥胖的計劃，為各國提供明確指導，其措施包括：促攝入健康食品和加強體育鍛煉、加強孕前和孕期、指導兒童早期飲食和身體活動、強化學齡兒童和青少年營養管理等。

兒童應少吃便宜的、過度加工的、高熱量低營養的食品，同時積極參與體育運動和戶外活動，并減少使用電子設備和久坐的時間。

加強醫保和醫療供方的互動，推動“三醫聯動”改革的切實發展

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科學合理的籌資機制它直接關系到該制度的平穩運行和醫療保障待遇水平的可持續。醫保制度的建設就是要建立多方籌資、合理分攤、財政補貼、動態增長的籌資機制，通過適度的籌資水平、適度的保障水平，實現較高的資金使用效率和較低的基金運行風險。但是，目前的籌資體系還面臨一些挑戰。

一，人口老齡化影響了籌資的可持續性。當前，我國醫保籌資可持續面臨的主要挑戰，來自于人口老齡化對籌資能力的限制。老齡化程度越高，繳費人群越少，享受待遇人員越多，因老年人易患病而導致醫療費用平均水平提高。

二，籌資標準缺乏動態的調整機制。醫保籌資受到經濟和社會大環境的影響，要實現醫保籌資的目標須使醫保籌資機制及時適應外界環境的變化。但當前我國醫保籌資機制動態性不足，缺乏建立在科學的動態調整機制基礎上的籌資體系，在很大程度上影響了醫保籌資的可持續性。 第三，職工醫保面臨巨大壓力。對于職工基本醫療保險，在我國經濟進入新常態發展階段后，國民經濟增長放緩，職工工資增長也將減速，因此，按工資比例收取的基金收入的增幅也將下降。同時，由于我國已進入全民醫保時代，醫保的擴面已無空間，由擴面牽動的基金收入的效應也將微乎其微。而基金支出由于受到醫療費用、進一步釋放的醫療服務需求、人口老齡化加速等因素的影響，預計短時期內其增幅將不低于以往。而且，職工退休比例逐年下降，根據醫保政策，退休人員不繳納保費，但其醫療需求和衛生服務利用卻遠高于職工，基金收入減少、支出增加的趨勢將越來越明顯。可以看出，醫保基金仍存在虧空的風險。

第四，城鎮居民醫保過度依賴財政投入，基金運行風險加劇。目前，城鎮居民基本醫療保險基金對財政補貼的依賴程度很高，基金收入的增長模式幾乎全部來自財政補貼規模擴張。政府的衛生投入金額持續增加，但投入增速已呈現放緩趨勢，城鎮居民基本醫療保險制度的可持續發展面臨挑戰。 筆者建議，拓寬籌資渠道，立法保障醫保基金的穩定來源；加大政府投入，合理劃分責任；統籌考慮收入水平與醫療服務需求，合理確定醫保籌資標準；創新繳費方式，逐步提高統籌層次；完善財務模式，調整城鎮職工醫療保險個人賬戶設計；通盤考慮各層面的組合效應，系統優化籌資機制設計；提高老年人籌資責任，建立長期護理保險制度；充分考慮退休人員客觀存在的衛生需要和衛生服務利用，普及醫用DR設備等，建立與老齡化社會加速發展相適應的科學合理的職工基本醫療保險籌資政策。 挖掘支付方式激勵效用。在受益人群不斷擴大、待遇水平不斷提高、醫療費用上漲較快的情況下，我國的醫保制度始終保持平穩運行，其中說明醫保支付制度發揮了很大的作用。

然而，一直在大力推行的醫保支付方式改革也出現了阻力。

激勵機制缺乏，改革效果難達預期。國內實踐中對支付方式的內涵理解，與國際推行的標準支付方式內涵存在差異，導致其中所蘊含的激勵機制不能充分發揮，從而影響支付方式改革的效果實現。比如，在我國支付方式改革中所采用的按人頭付費、按床日付費、按病種付費甚至總額預付，與標準支付方式存在一個重要的激勵差異：標準支付方式強調對供方的結余留用，而我國支付方式改革中幾乎沒有這一激勵，使得供方難以從降低成本中獲益，從而影響了支付方式改革效果。
支付方式改革中缺乏醫保和供方的互動。從城市地區醫保支付方式改革的實踐來看，醫保部門推動改革的主要動力源自于對醫保基金收支平衡的壓力。醫療機構雖然已經在如DRGs等技術上先期形成了較為深入的探索和研究，但在較長的時間內均沒有與醫保形成支付方式改革上的互動。醫保部門和醫療服務供方在支付方式上所聚焦的利益點不一致，導致兩者較難就支付方式的改革達成一致。目前，在我國絕大多數省份，新農合已經交由人社部門統一整合管理，未來如果沒有良好的機制來協調醫保與供方的關系，可預期的是醫保支付方式改革取得效果依然有漫長的道路要走。

利昂醫療的總工程師認為，需推動形成對支付方式內涵的共識，建立標準意義上的支付方式；通過建立混合支付方式，發揮各類支付方式的優勢、遏制其劣勢；進一步拓寬支付方式改革的覆蓋面；加強醫保和醫療供方的互動，推動“三醫聯動”改革的切實發展。